北京工业职业技术学院
体 育 保 健 班 申 请 表
申请时间： 年 月 日
姓 名
性别
民 族
班 级
学号
出生日期
原 因
（附医院诊断
证明）
班主任签字
本人签字
（请打印后，签字）
体
育
部
意
见
签章（字）：
年 月 日
注：1、体育保健班是针对有病、残的同学开设，符合条件者用此表申请。
2、医院相关证明附在申请表后。3、每学期申请一次。
